CONSENTEMENT

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FICHE DE CONSULTATION | FICHE INFORMATIVE

Nom du client qui remplis ce document(Nécessaire)

Adresse courriel(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Pour Josée Lemieux (présidente et technicienne) chez Maquillage Permanent Josée Lemieux inc

Traitement dermopigmentation (Mettre un crochet aux énoncés ci-dessous, si vous avez lu et que vous approuvez) *

JE COMPRENDS que les pigments seront implantés dans les couches de l’épiderme, à la limite du derme.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que les pigments seront implantés dans les couches de l’épiderme, à la limite du derme.

JE COMPRENDS qu’en travaillant sur la peau, il n’y a aucune garantie et que le résultat peut varier selon l’âge, le type de peau, la condition de la peau et le style de vie.(Nécessaire)

JE COMPRENDS qu’en travaillant sur la peau, il n’y a aucune garantie et que le résultat peut varier selon l’âge, le type de peau, la condition de la peau et le style de vie.

JE COMPRENDS que Maquillage Permanent Josée Lemieux a besoin pour son dossier de photos, ainsi que des informations personnelles sur la santé et les habitudes de vie, afin de m'offrir les services de façon sécuritaire.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que l’on entend de nature permanente, une durée variable de quelques années. Ainsi que semi-permanente, une durée de quelques mois. Le pigment implanté diminuera graduellement, ainsi que son éclat.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que plusieurs facteurs peuvent atténuer le maquillage permanent. Des facteurs génétiques, tels que : la peau grasse (le corps métabolise beaucoup plus rapidement les pigments), les maladies auto-immunes, les débalancements hormonaux, la glande thyroïde ainsi que certains médicaments. Le style de vie, tel que : la transpiration excessive, la prise de soleil sans protection, les soins de la peau et certains exfoliants (rétinol, acide glycolique). Josée ne peut pas être tenue responsable de ces facteurs.(Nécessaire)

JE CONSENS à débourser les sommes reliées à la dermopigmentation et comprends que cette somme est non remboursable.(Nécessaire)

JE CONSENS à débourser les sommes reliées à la dermopigmentation et comprends que cette somme est non remboursable.

JE COMPRENDS que le traitement peut nécessiter plusieurs rencontres, que la première retouche est gratuite et doit être effectuée à l’intérieur des 4 mois après l’exécution de la première application sur la région désignée. Toutes autres visites seront chargées individuellement. Pour tout changement de couleur, il y aura des frais de la moitié du tarif initial.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que les pigments avec lesquels Josée travaille sont très stables et durent habituellement plusieurs années, mais qu'il n'y a aucune garantie. Pour la mince minorité de la clientèle qui sera concernée par une tenue moins longue de leur maquillage, Maquillage Permanent Josée Lemieux ne peut être responsable. Si vous êtes dans cette situation, des frais peuvent s’appliquer à partir de 250,00 $ pour refaire votre maquillage au cours des 18 premiers mois.(Nécessaire)

Initiales(Nécessaire)

Risques possibles et complications (mettre un crochet aux énoncés ci-dessous, si vous avez lu et que vous approuvez)

JE SUIS CONSCIENT (E) que des problèmes de santé non identifiés pourraient influencer le résultat final de la dermopigmentation.(Nécessaire)

JE SUIS CONSCIENT (E) que des problèmes de santé non identifiés pourraient influencer le résultat final de la dermopigmentation.

INFECTION : Les risques d’infections sont très rares et minimes. Tous les instruments utilisés par Josée sont à usage unique et/ou stérilisés. La région traitée doit être gardée propre et touchez uniquement si nécessaire avec les mains bien nettoyées avec du savon.(Nécessaire)

ENFLURE & BLEUS : Selon la fragilité de votre peau, vous pouvez enfler et faire des bleus, tout va disparaître entre 1 et 5 jours. Mais plusieurs clientes n’ont aucune enflure et il est très rare de faire des ecchymoses.(Nécessaire)

COLORATION INÉGALE : Des légers saignements, le processus de guérison ou de l’état de votre peau avant le traitement, pourrait causer des inégalités de la coloration. Il est très important de ne pas frotter ou gratter la région pour 2 semaines après chaque dermopigmentation. Lors du rendez-vous de retouches (minimum 1 mois après la rencontre initiale), nous allons ajuster la pigmentation. Par contre, dans de très rares cas, il y a des risques de dépôt ou de la perte de pigments, permanents au niveau de l’épiderme.(Nécessaire)

JE COMPRENDS la nature de la dermopigmentation ainsi que les risques qui s’y rattachent qui m’ont été expliqués préalablement et j’ai eu la chance de poser des questions.(Nécessaire)

JE COMPRENDS la nature de la dermopigmentation ainsi que les risques qui s’y rattachent qui m’ont été expliqués préalablement et j’ai eu la chance de poser des questions.

ASYMÉTRIE : Tous les efforts sont mis en œuvre pour éviter les asymétries. Par contre, il peut y avoir des ajustements à apporter lors du rendez-vous de retouches (minimum 1 mois après la rencontre initiale).(Nécessaire)

ANESTHÉSIE : Un anesthésiant topique est utilisé afin de diminuer la douleur durant l’intervention. Si vous êtes allergique ou que vous gelez difficilement, il est important de le mentionner.(Nécessaire)

ANESTHÉSIE : Un anesthésiant topique est utilisé afin de diminuer la douleur durant l’intervention. Si vous êtes allergique ou que vous gelez difficilement, il est important de le mentionner.

JE CONSENS à l’utilisation d’anesthésiants topiques sélectionnés par Maquillage Permanent Josée Lemieux.(Nécessaire)

JE CONSENS à l’utilisation d’anesthésiants topiques sélectionnés par Maquillage Permanent Josée Lemieux.

J’ACCEPTE de suivre toutes les indications et les soins post-pigmentations qui me sont expliqués et recommandés.(Nécessaire)

J’ACCEPTE de suivre toutes les indications et les soins post-pigmentations qui me sont expliqués et recommandés.

DOULEUR : Il pourrait y avoir un peu de douleur après le traitement, vous pouvez prendre du Advil ou du Tylénol (selon vos habitudes), et ce uniquement si votre état de santé vous le permet.(Nécessaire)

DOULEUR : Il pourrait y avoir un peu de douleur après le traitement, vous pouvez prendre du Advil ou du Tylénol (selon vos habitudes), et ce uniquement si votre état de santé vous le permet.

Initiales(Nécessaire)

Consommateur

JE CONFIRME ne pas être sous l’influence de drogues ou alcool. Autant que je sache, je suis donc en bonne santé, physique et mentale.(Nécessaire)

JE CONFIRME ne pas être sous l’influence de drogues ou alcool. Autant que je sache, je suis donc en bonne santé, physique et mentale.

JE CONFIRME avoir plus de 18 ans et je n’ai pas de problème de santé pouvant présenter une contre-indication à la dermopigmentation et ceci tel que confirmé dans ma fiche d’information.(Nécessaire)

JE CONFIRME avoir plus de 18 ans et je n’ai pas de problème de santé pouvant présenter une contre-indication à la dermopigmentation et ceci tel que confirmé dans ma fiche d’information.

JE M'ENGAGE à téléphoner pour remettre le rendez-vous: si j'ai des lésions, des ennuis de santé ou que j'ai eu des traitements dans la même zone à moins de 2 semaines du rendez-vous, car ça pourrait affecter la bonne guérison.(Nécessaire)

J'ai lu et mis un crochet à tous les énoncés (peut exclure la zone de consentement à la publication des photos qui est facultative). Je soussigné(e), renonce à tout recours, charge et action en dommage et intérêt, contribution d’indemnité, réclamation de faute, d’erreur et d’omission aux autres selon la loi envers madame Josée Lemieux et son équipe. Ceci s’applique également pour les tests et retouches de dermopimentation. *(Nécessaire)

(Facultatif) CONSENTEMENT À LA PUBLICATION DES PHOTOS OU VIDÉOS Mettre un crochet aux énoncés ci-dessous, si vous avez lu et que vous approuvez.

Ajouter mon consentement photo

Josée Lemieux ou ses représentants prendront des photographies, produiront des vidéos ou recueilleront votre témoignage. Ceux-ci seront utilisés par l’équipe de Maquillage Permanent Josée Lemieux inc. ou les personnes mandatées, à titre de matériel promotionnel soit en format papier ou électronique et à être notamment affichés sur Internet, soit sur des sites Web ou sur les médias sociaux. Le présent formulaire vise à vous demander votre autorisation à les diffuser.

JE COMPRENDS que des photos ou enregistrements vidéos de moi pourront être diffusés à grande échelle, et que s’ils sont affichés sur le site de Josée Lemieux ou sur d’autres sites Web, ils deviendront accessibles au public.(Nécessaire)

POUR LES MOTIFS SUSMENTIONNÉS, JE CONSENS à ce que Josée Lemieux ou ses représentants autorisés me photographient, ou réalisent des vidéos sur lesquels je figure.(Nécessaire)

POUR LES MOTIFS SUSMENTIONNÉS, JE CONSENS à ce que Josée Lemieux ou ses représentants autorisés me photographient, ou réalisent des vidéos sur lesquels je figure.

J’AUTORISE Josée Lemieux et ses représentants à utiliser, reproduire, publier, transmettre, distribuer, diffuser et afficher des photos ou vidéos sur lesquels j’apparais ou sur lesquels on entend ma voix, dans toute publication, production multimédia, vidéo, exposition ou publicité de Josée Lemieux, ou encore, sur le site Web de Josée Lemieux ou sur les sites de médias sociaux, et ce, sans avis supplémentaire et sans que j’aie à approuver la version définitive des photos, des vidéos et des témoignages.(Nécessaire)

Je reconnais être âgé (e) d’au moins 18 ans et que je suis en mesure de souscrire à la présente autorisation.(Nécessaire)

Je reconnais être âgé (e) d’au moins 18 ans et que je suis en mesure de souscrire à la présente autorisation.

POUR LES MOTIFS SUSMENTIONNÉS, JE CONSENS à ce que l'équipe de Josée Lemieux ou ses représentants autorisés me photographient, ou réalisent des vidéos sur lesquels je figure.(Nécessaire)

POUR LES MOTIFS SUSMENTIONNÉS, JE CONSENS à ce que l'équipe de Josée Lemieux ou ses représentants autorisés me photographient, ou réalisent des vidéos sur lesquels je figure.

Précisions sur mon consentement aux photos

Initiales pour consentement photo(Nécessaire)

Ajouter mon consentement détatouage

Depuis combien de temps environ avez-vous votre maquillage permanent?(Nécessaire)

Quelle zone est à détatouer?(Nécessaire)

Avez vous déjà eu d’autres techniques de détatouage ou utilisé des produits éclaircissants ? Si oui, lesquels ?(Nécessaire)

Traitement détatouage magnétique (Mettre un crochet aux énoncés ci-dessous, si vous avez lu et que vous approuvez) *

JE COMPRENDS que le détatouage est une procédure , qui utilise des aiguilles magnétiques qui feront des microlésions à l'épiderme et que la solution Tattoo Remoov sera appliquée par la suite.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que le détatouage est une procédure , qui utilise des aiguilles magnétiques qui feront des microlésions à l'épiderme et que la solution Tattoo Remoov sera appliquée par la suite.

JE COMPRENDS que la solution Tattoo Remoov n’est pas un acide, ni une solution saline, ni un enzyme, ni du TCA, mais bien une solution alcaline au PH 8,5.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que la solution Tattoo Remoov n’est pas un acide, ni une solution saline, ni un enzyme, ni du TCA, mais bien une solution alcaline au PH 8,5.

JE CONSENS à débourser les frais par séance, pour le détatouage et je comprends que ses sommes sont non remboursables.(Nécessaire)

JE CONSENS à débourser les frais par séance, pour le détatouage et je comprends que ses sommes sont non remboursables.

JE COMPRENDS que le traitement nécessite plusieurs rencontres.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que le traitement nécessite plusieurs rencontres.

JE COMPRENDS que le détatouage est une procédure et non une science exacte. Nous allons essayer d'enlever le plus possible de pigments, mais qu'il n'y a aucune garantie de la quantité de pigments qui sera retiré à chaque rencontre.(Nécessaire)

JE COMPRENDS que les résultats du détatouage peuvent varier selon votre âge, votre type de peau, ainsi que les pigments, la nature, la qualité, la profondeur de l'implantation et l’âge du maquillage.(Nécessaire)

JE SUIS CONSCIENT(E) que des problèmes de santé non identifiés pourraient influencer le résultat final du détatouage.(Nécessaire)

JE SUIS CONSCIENT(E) que des problèmes de santé non identifiés pourraient influencer le résultat final du détatouage.

JE COMPRENDS la nature du détatouage, ainsi que les risques qui s’y rattachent qui m’ont été expliqués préalablement et j’ai eu la chance de poser des questions.(Nécessaire)

JE COMPRENDS la nature du détatouage, ainsi que les risques qui s’y rattachent qui m’ont été expliqués préalablement et j’ai eu la chance de poser des questions.

DOULEUR : Il pourrait y avoir un peu de douleur après le traitement, vous pouvez prendre du Advil ou du Tylénol (selon vos habitudes), et ce uniquement si votre état de santé vous le permet.

J’ACCEPTE de suivre toutes les indications et les soins post-détatouage qui me sont expliqués et recommandés.(Nécessaire)

J’ACCEPTE de suivre toutes les indications et les soins post-détatouage qui me sont expliqués et recommandés.

Initiales pour consentement détatouage(Nécessaire)

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